4月7日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來(lái)看，職工醫(yī)保主要有4個(gè)方面的變化。

將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷

會(huì)議指出，我國(guó)新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對(duì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷。下一步要深化醫(yī)改，增強(qiáng)職工基本醫(yī)保互助共濟(jì)保障功能，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

會(huì)議確定，逐步將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)34423萬(wàn)人，比上年同期增加1498萬(wàn)人，增幅4.6%;在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工25398萬(wàn)人，退休職工9025萬(wàn)人。

此前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費(fèi)用主要通過(guò)個(gè)人賬戶來(lái)支付。但個(gè)人賬戶的錢比較少，有些常見(jiàn)病費(fèi)用很高，單靠個(gè)人賬戶無(wú)法支付。

因此，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶

會(huì)議確定，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

改革前，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。而改革后，對(duì)于在職職工來(lái)說(shuō)，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。

如此一來(lái)，進(jìn)入到個(gè)人賬戶的錢就變少了，那這一部分錢用到哪里了呢?

國(guó)家醫(yī)保局2020年8月發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》曾指出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華此前對(duì)記者表示，取消單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶部分，意味著醫(yī)保基金社會(huì)統(tǒng)籌部分加大，增強(qiáng)了健康人向患病者的共濟(jì)，對(duì)于健康者來(lái)說(shuō)，日后自己生病也可獲得來(lái)自社會(huì)成員之間更多的共濟(jì)。

個(gè)人賬戶可以給家屬用了

會(huì)議確定，拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

這意味著，進(jìn)入到個(gè)人賬戶的錢變少了，但是個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了。

之前，個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是社會(huì)互濟(jì)，但個(gè)人賬戶共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，有助于加強(qiáng)家庭互濟(jì)，一人參保保全家。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

會(huì)議確定，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴(yán)肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。

醫(yī)保基金是老百姓的看病錢、救命錢，有人卻把醫(yī)保基金看成“唐僧肉”，想方設(shè)法從中“滴漏滲透”，騙取醫(yī)保基金。

數(shù)據(jù)顯示，2020年，60余萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被檢查，40余萬(wàn)家違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被處理，223.1億元醫(yī)保基金被追回。一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)曾在不同程度上存在基金使用問(wèn)題。

隨著加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，騙保等違法違規(guī)行為將受到更大力度的“強(qiáng)監(jiān)管”。

記者注意到，2021年政府工作報(bào)告提出，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。根據(jù)國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于落實(shí)〈政府工作報(bào)告〉重點(diǎn)工作分工的意見(jiàn)》，此項(xiàng)工作由國(guó)家醫(yī)保局牽頭，財(cái)政部等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，5月底前出臺(tái)相關(guān)政策，年內(nèi)持續(xù)推進(jìn)。